Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è una patologia endocrina/metabolica che coinvolge il 5-10% delle donne in età riproduttiva. Viene caratterizzata da una combinazione variabile di segni e sintomi causati principalmente da un eccesso di androgeni e dal malfunzionamento delle ovaie.

La diagnosi viene affidata alla contemporanea presenza di due delle tre manifestazioni cliniche elencate nel Consensus di Rotterdam del 2003, redatto durante il congresso annuale organizzato dalle società scientifiche ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) e ASRM (American Society for Reproductive Medicine):

• anovulatorietà (mancanza di ovulazione) associata a oligoamenorrea (cicli con intervalli superiori a 35 giorni) o amenorrea (assenza ciclo mestruale per più di tre mesi);
• iperandrogenismo (eccessiva produzione di ormoni maschili) evidenziato con segni clinici (irsutismo, acne e alopecia) e/o esami di laboratorio (testosterone, rapporto LH/FSH);
• morfologia policistica delle ovaie indagata tramite attento esame ecografico transvaginale al fine di evidenziare la presenza di numerosi follicoli fermi a uno stadio maturativo iniziale (stadio pre-antrale o antrale precoce).

La causa risulta essere multifattoriale e a oggi ancora poco chiara anche se certamente esiste una forte componente genetica (con il coinvolgimento di più geni) e una ambientale (con riferimento specifico allo stile di vita e alle abitudini alimentari). A tal proposito prende sempre più piede la teoria secondo la quale l’origine della PCOS va ricercata nella vita prenatale della paziente, dove un ambiente intrauterino sfavorevole potrebbe innescare una serie di eventi che potrebbero sfociare in PCOS durante il periodo dell’adolescenza in soggetti geneticamente predisposti.

Uno dei punti focali di questa patologia sembra coincidere con l’iperinsulinemia (alti livelli di insulina in circolo) causata da insulino-resistenza (presente nel 75% delle pazienti normopeso e nel 95% di quelle affette da obesità). L’insulina stimola da una parte l’ovaio e il surrene a secernere androgeni (testosterone) e dall’altra inibisce la produzione da parte del fegato della proteina SHBG (sexual hormone binding globuline), che normalmente lega il testosterone libero (come conseguenza avremo più ormoni androgenici in circolo).

Il sovrappeso o l’obesità (ad oggi quest’ultima considerata la protagonista di una vera e propria pandemia mondiale) sono presenti nel 60-70% delle pazienti con PCOS e coesistono con la condizione di iperinsulinemia, anche se non è ancora chiaro quale delle due arrivi per prima essendo tra loro correlate all’interno di un circolo vizioso. L’aumento di peso comporta infatti una resistenza insulinica delle cellule con conseguente aumento della produzione di insulina da parte delle cellule β del pancreas (deve essere presente in quantità maggiore per garantire una risposta normale). L’insulina a sua volta, in qualità di ormone anabolico, oltre a stimolare la produzione di testosterone come abbiamo visto in precedenza, porta a un accumulo di grasso viscerale a livello addominale con conseguente aumento ponderale.

L’insulino-resistenza protratta per anni porta le pazienti affette da PCOS a essere sottoposte a un rischio maggiore di manifestare, nel corso della loro vita, patologie quali diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari, ipertensione. Queste comorbilità (l’insorgenza cioè di ulteriori patologie durante il decorso clinico di una malattia) sono comuni a quelle della sindrome metabolica, tanto da far pensare che la PCOS possa essere intesa come manifestazione nella sfera fertile della sindrome metabolica stessa.

La PCOS possiede anche una componente psicologica che non deve essere sottovalutata; si tratta infatti di una condizione che altera la femminilità di queste pazienti (pensiamo all’irsutismo, all’acne e all’accumulo di tessuto adiposo in zona addominale) in un periodo particolare e delicato come l’adolescenza, dove la percezione di sé e l’aspetto fisico sono fondamentali nell’accettarsi e nel relazionarsi con gli altri. Non a caso la PCOS viene indicata come possibile evento scatenante di disturbi del comportamento alimentare caratterizzati dalla presenza di abbuffate.

Le terapie farmacologiche a oggi in uso sono le seguenti:

• contraccettivi ormonali (se non si è alla ricerca di una gravidanza);
• induttori dell’ovulazione come il clomifene citrato (se al contrario si è alla ricerca di una gravidanza);
• metformina e inositolo (per migliorare la sensibilità insulinica);
• eventualmente antiandrogeni (in caso di evidenti segni clinici di iperandrogenismo).

Grande importanza inoltre viene dedicata alla lifestyle medicine, cioè alla medicina che si dedica allo stile di vita nel suo complesso (comprendendo anche l’uso di tabacco e alcol, le relazioni interpersonali, la gestione dello stress) per migliorare, come conseguenza, la salute fisica. In particolare, in questo contesto, la lifestyle medicine pone grande attenzione al movimento giornaliero (che non deve per forza coincidere con un’attività fisica organizzata ma, a seconda delle situazioni, può realizzarsi con piccole accortezze come fare le scale, spostarsi il più possibile a piedi, fare passeggiate) e soprattutto al mantenimento di corrette abitudini alimentari. Questo perché si è consapevoli del fatto che migliorando l’attività fisica e l’alimentazione (con accorgimenti specifici che verranno a breve trattati) la conseguenza nel tempo sarà un miglioramento del quadro metabolico e ormonale di queste pazienti (con calo ponderale se necessario).

Per quanto riguarda l’alimentazione, i consigli pratici da seguire sono i seguenti:

• Ridurre la quantità di zuccheri semplici evitando bevande zuccherate (come bibite gasate ma anche succhi di frutta), caramelle e dolci confezionati e moderando l’uso di zucchero (che sia esso bianco o di canna), di marmellate e di miele.
• Porre attenzione all’indice glicemico che misura la capacità di un alimento di alzare la glicemia dopo la sua assunzione rispetto a uno zucchero di riferimento (glucosio puro o pane bianco). Bisogna sapere a tal proposito che è il pasto nel suo complesso a modulare la risposta glicemica e non il singolo alimento. Fondamentale risulta quindi la composizione del piatto che portiamo a tavola (presenza di fibre, proteine e anche grassi) e anche il metodo di cottura scelto. Per fare un esempio, il riso bianco è caratterizzato da un alto indice glicemico, tuttavia se lo cuociamo “al dente” e lo accompagniamo con un alimento proteico e ricco di fibre (come i piselli) la risposta glicemica migliora.
• Aumentare l’apporto di fibre consumando frutta e verdura, cereali integrali e legumi. Le fibre (carboidrati non direttamente utilizzabili dal nostro organismo) risultano essere fondamentali in quanto costituiscono il nutrimento dei batteri che vivono nel nostro intestino (microbiota). Inoltre, rallentano lo svuotamento gastrico (aumentando così il senso di sazietà), facilitano l’evacuazione e limitano l’assorbimento di zuccheri e grassi, contribuendo così al controllo della glicemia e dei livelli di colesterolo nel sangue.
• Scegliere quali grassi consumare senza demonizzarli in senso assoluto, infatti essi devono essere presenti nella nostra dieta in qualità di fonte energetica a lungo termine, di componenti strutturali delle cellule e di mediatori per l’assorbimento di vitamine liposolubili (A, D, E e K). Si consiglia di condire i piatti soprattutto con olio extravergine di oliva (dosandolo in maniera corretta e aggiungendolo preferibilmente a crudo), di consumare pesce di buona qualità ricco di omega-3 e fra le carni di scegliere quelle magre bianche. Si raccomanda di utilizzare la cottura al forno, al vapore o al microonde (evitando la frittura), di limitare l’uso di formaggi (preferendo quelli freschi) e di ridurre il più possibile il consumo di carni grasse, salumi e insaccati, strutto, burro e panna (ricchi di acidi grassi saturi).
• Consumare (come ricorda il noto slogan americano five a day) 5 porzioni al giorno tra frutta e verdura cambiandone il colore (il quale corrisponde a specifiche caratteristiche nutrizionali) poiché i diversi componenti (vitamine, fibre, minerali e antiossidanti) donano a questi alimenti un effetto protettivo nei confronti di diverse patologie.Variare il più possibile l’alimentazione poiché nessun alimento ha in sé tutto ciò di cui si ha bisogno e fondamentale risulta l’effetto sinergico di più cibi. Così come abbiamo visto per frutta e verdura, anche nel caso dei cereali (protagonisti indiscussi delle nostre tavole) è molto importante alternarne l’utilizzo.

Risulta a questo punto chiaro come una diagnosi precoce e un trattamento adeguato possano prevenire o ridurre i sintomi fisici, psicologici e le comorbilità legate a questa patologia. Il consiglio è quello di rivolgersi a uno specialista nel momento in cui insorgono i primi sintomi (anche solo l’accumulo di grasso addominale), questo perché i cambiamenti riguardanti lo stile di vita e le abitudini alimentari hanno bisogno di tempo e di giusti incentivi per essere attuati e soprattutto mantenuti. Sarebbe auspicabile quindi effettuare la diagnosi di PCOS durante l’adolescenza poiché in questo modo avremo a nostro favore la variabile tempo.

Alle pazienti nelle quali la PCOS viene diagnosticata nel momento in cui chiedono aiuto per la ricerca di una gravidanza è necessario sottolineare l’importanza di un intervento nutrizionale mirato, soprattutto in condizione di sovrappeso o obesità. Infatti, in queste donne, numerosi studi mostrano come il calo ponderale di circa il 5-10% rispetto al peso di partenza coincida con un miglioramento di tutte le comorbilità legate a questa sindrome (metaboliche, riproduttive, psicologiche e sessuali).

Si può quindi concludere che la lifestyle medicine dovrebbe essere proposta a tutte le persone fin dalla nascita (con particolare attenzione, nelle donne, al periodo della gravidanza per assicurare così un sano ambiente intrauterino al futuro nascituro). Solo in questo modo si può arrivare “preparati” all’età adulta. Bisogna iniziare a pensare che sarebbe bello intervenire sulla prevenzione prima che sul trattamento delle malattie.

Francesca Menduni – Frequentatrice volontaria presso il reparto di Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Medicalmente Assistita, presidio ospedaliero Macedonio Melloni ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano

Bibliografia di riferimento

• Cena H, Maffoni S, Nappi R. Linee Guida nutrizionali per pazienti con sindrome dell’ovaio policistico. Università di Pavia, 2017.
• Centro di ricerca alimenti e nutrizione. Linee Guida per una sana alimentazione. Revisione 2018.
• De Leo V, Musacchio MC, Cappelli V, et al. Genetic, hormonal and metabolic aspects of PCOS: an update. Reprod Biol Endocrinol 2016;14(1):38.
•  Lie Fong S, Douma A, Verhaeghe J. Implementing the international evidence-based guideline of assessment and management of polycystic ovary syndrome (PCOS): how to achieve weight loss in overweight and obese women with PCOS? J Gynecol Obstet Hum Reprod 2020:101894.
• Morgetti P. Sindrome dell’ovaio policistico. Giornale Italiano di Diabetologia e Metabolismo 2017;37:279-88.
• Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004;81(1):19-25.
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